родителя (законного представителя) на размещение фото- видео материалов, персональных данных ребенка (подопечного) в сети Интернет и СМИ.

Директору НО «Благотворительный фонд поддержки детей Ямало-Ненецкого автономного округа «Ямине» Фролову Дмитрию Александровичу От____________________________________ ______________________________________ Проживающего (щей) по адресу: ______________________________________ ______________________________________ Контактная информация: Мобильный:___________________________ Адрес электронной почты:_______________ ______________________________________

Заявление

В рамках благотворительной программы реабилитации детей с детским церебральным параличом, поражением опорно – двигательного аппарата, психоневрологическими заболеваниями «Реабилитационный Центр» ______________________________________________________________

(полное название программы)

Прошу Вас оказать содействие в лечении ____________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка, год рождения)

________________________________________, с диагнозом____________________________

(указать основной диагноз)

____________________________________________________, поскольку для лечения ребёнка

необходимо пройти курс реабилитации ______________________________________________

(вид лечения, срок лечения, метод и т.д. и т.п.)

________________________________________________________________________________________________

______________________в ООО «Реабилитационный Центр «Сакура»__________________

(полное наименование лечебной организации)

К заявлению прилагаю:

Перечень документов	Нужное отметить знаком («V»)
Ксерокопия всех заполненных страниц паспорта заявителя (одного из родителей, законного представителя)
Ксерокопия свидетельства о рождении ребёнка (паспорта, если ребёнок старше 14 лет)
Согласие на обработку персональных данных
Выписка из амбулаторной карты от лечащего врача (невролог, психиатр), наблюдающего ребёнка по месту жительства, об отсутствии противопоказаний к проведению реабилитации (сроком не позднее месяца до обращения)
Качественные и яркие фотографии для размещения на официальном сайте Фонда, фотографии предоставляются в электронном виде (рекомендуемое количество до 5 фотографий).
Справка, подтверждающая регистрацию по месту жительства на территории Ямало-Ненецкого автономного округа.
Ксерокопия МСЭ (при наличии)
Ксерокопия ИПРА (при наличии)
Ксерокопия уведомления об использовании законными представителями ребенка инвалида средств (части средств) реабилитационного сертификата

С Положением о порядке предоставления благотворительной помощи Некоммерческой организацией «Благотворительный фонд поддержки детей Ямало-Ненецкого автономного округа «Ямине» ознакомлен.

_______________ ___________________

(дата) (подпись)

Согласие

родителя (законного представителя) на размещение фото- видео материалов, персональных данных ребенка (подопечного) в сети Интернет и СМИ.

Я,________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

паспорт: серия _______ № ________выдан:_____________________________

являясь законным представителем_____________________________________________________

в соответствии с Федеральным закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с пунктом 1 статьи 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации на безвозмездной основе разрешаю публикацию на официальном сайте Некоммерческой организации "Благотворительный фонд поддержки детей Ямало-Ненецкого автономного округа "Ямине" (Ямине.РФ), средствах массовой информации фотографий и видеосюжетов с участием моего ребёнка (подопечного) в игровых и режимных моментах во время нахождения ребенка (подопечного) на лечений, реабилитации и на иных мероприятиях проводимых Фондом и иными культурно-образовательными организациями, а так же размещение информации о заболевании (инвалидности) у ребенка (подопечного) с целью привлечения благотворительных пожертвований.

Данное согласие является бессрочным и может быть отозвано только на основании моего личного заявления.

«____»____________20____года _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)