Сведения о плательщике организационного взноса

Приложение №1

к Положению о Межрегиональном конкурсе
юных художников «Галерея настроений»

ЗАЯВКА

на участие в Межрегиональном конкурсе

юных художников «Галерея настроений»

Фамилия, имя участника ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________________

Полное наименование образовательной организации

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО руководителя образовательной организации _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ФИО преподавателя (без сокращений)

_________________________________________________________________________________

Наименование представленных работ, техника исполнения, возраст участника на момент подготовки представляемой работы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________________

E-mail (для получения наградных материалов) _________________________________________________________________________________

Сведения о плательщике организационного взноса

Персональные данные физического лица-плательщика:

ФИО (полностью) ___________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________________

Паспортные данные:

серия, номер ________________________________________________________________

кем выдан __________________________________________________________________

когда выдан ________________________________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________________________________

Фамилия, имя участника (участников) за кого производится оплата _______________________

_________________________________________________________________________________

С положением и условиями конкурса ознакомлен (-а), обязуюсь их выполнять.

____________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)