З А Я В Л Е Н И Е. СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Директору муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Чебоксарская детская художественная школа № 6 имени Заслуженных художников РФ и ЧР Аркадия и Людмилы Акцыновых» Колесниковой А.В. От _______________________________________ ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) Телефон: __________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _________ серия_______________ номер_________________ Выдан_____________________________________ __________________________________________ (кем, когда)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять в число обучающихся МБУДО «Чебоксарская детская художественная школа № 6 им. Акцыновых» для обучения по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе в области изобразительного искусства (отметить R):

☐ «Живопись», срок обучения 5 лет;

☐ «Декоративно-прикладное творчество», срок обучения 5 лет.

Мою/моего дочь / сына(нужное подчеркнуть):

Фамилия (ребенка)______________________________________________________________________

Имя, отчество__________________________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________________

Обучается в общеобразовательной школе: №___________ класс ______

Домашний адрес/телефон________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Мать(ФИО) ___________________________________________________________________________

Служебный телефон _____________________________________________________________________

Сотовый телефон________________________________________________________________________

Отец (ФИО) ___________________________________________________________________________

Служебный телефон _____________________________________________________________________

Сотовый телефон________________________________________________________________________

«___»______________20___г. _____________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Через информационные системы общего пользования с Уставом образовательного учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с правилом приема и порядком отбора, и правилами подачи апелляции по результатам проведения отбора детей и другими локальными актами школы ознакомлен(а): ____________________________________________________________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Даю согласие на обработку персональных данных _____________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«___»______________20___г.