ЗАЯВЛЕНИЕ. Дополнительная информация о статусе семьи и учащемся (+). СОГЛАСИЕ. Даю согласие на обработку моих персональных данных __. и персональных данных моего ребен

Утверждено приказом МБУДО ДТ «Октябрьский»

от 14.12.2016г. № 235-од

* Заполнять заявление разборчиво (печатными буквами)

Директору Свеженцевой А. Ю.

____________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принятьмоего ребенка________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

в муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования города Новосибирска

«Дом творчества «Октябрьский» в объединение ДПО «Чудеса на кончиках пальцев»

на 1 год обучения

Сведения о ребенке, поступающем на обучение:

1.	Число, месяц, год рождения _______________________	полных лет___________
2.	Класс, школа (дошкольное учреждение), район___________________________________________
3.	Домашний адрес (по прописке) ________________________________________________________
4.	Адрес фактического проживания_______________________________________________________
5.	Телефон (домашний, моб.)_____________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель): ____________________________________________________________

_{Ф.И.О. (полностью)}

Контактные телефоны (служебный, моб.) __________________________, e-mail_____________________

Отец (законный представитель): ____________________________________________________________

_{Ф.И.О.(полностью}

Контактные телефоны (служебный, моб.) ___________________________e-mail_____________________

Дополнительная информация о статусе семьи и учащемся (+)

Информация о семье							Информация об учащемся
Беженцы	Мигранты	Малообеспеченная	Многодетная	Неполная	Родители-инвалиды	Семья с приемными детьми		Ограниченные возможности здоровья	Ребенок- инвалид	Сирота (опекунство)

СОГЛАСИЕ

Я, родитель (законный представитель) __________________________________________________

_{Ф.И.О.(полностью)}

Даю согласие на обработку моих персональных данных __________________________________________________________________________________________

и персональных данных моего ребенка __________________________________________________________________________________________________

_{Ф.И.О. родителя (законного представителя) и ребенка полностью}

ÿ при оформлении учебной документации;

ÿ при заполнении электронной базы данных учащихся МБУДО ДТ «Октябрьский»;

ÿ при заполнении регионального сегмента единой федеральной межведомственной системы учета

контингента учащихся МБУДО ДТ «Октябрьский»;

ÿ при заполнении базы «Одаренные дети Новосибирской области»;

ÿ при размещении информации (отчетов о мероприятиях, о достижениях, фото, поздравлений)

на сайте учреждения (www.ddto.org);

ÿ при оформлении документов для участия в массовых, конкурсных, досуговых мероприятиях;

ÿ для оформления документов при организации выезда учащихся за пределы учреждения;

ÿ при проведении мониторинговых исследований в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации.

С Уставом МБУДО ДТ «Октябрьский», лицензией на осуществление образовательной деятельности, дополнительными общеобразовательными (общеразвивающими) программами, реализуемыми в учреждении, правилами внутреннего распорядка учащихся, правилами приема и перевода учащихся и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).

Копия свидетельства о рождении ребенка прилагается / не прилагается (подчеркнуть).

Дата заполнения «____» _______________ 20_____г. Подпись__________________________

родителя (законного представителя)