Заявление. Сведения о ребенке

Директору

МБУ ДО ДШИ г. Нытва

Г.Х. Шавшиной

Заявление

Прошу принять в Детскую школу искусств моего (мою) сына (дочь) на обучение по предпрофессиональной общеобразовательной программе в области искусств:

§ «Народные инструменты» (баян, домра, гитара)

§ «Струнные инструменты» (скрипка)

§ «Фортепиано»

§ «Живопись»

§ «Хоровое пение»

(нужное подчеркнуть)

Сведения о ребенке

Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

Дата и место рождения:_____________________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Общеобразовательная школа, класс, Ф.И.О. классного руководителя: _____________________

___________________________________________________________________________________

СНИЛС__________________________________________________________________________

Социальный статус семьи(нужное подчеркнуть): ребёнок из многодетной семьи, ребёнок из малообеспеченной семьи, ребёнок – инвалид, дети матерей-одиночек, дети родителей-инвалидов, получающих пенсию по потере кормильца, дети из семей чернобыльцев, опекуны, в разводе, семья военнослужащих, полная семья.

Сведения о родителях (законных представителях)

Отец (Ф.И.О.) _______________________________________________________________

Место работы: ______________________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________

Телефоны: служебный__________ дом _________ сотовый__________________________

Мать (Ф.И.О.) ______________________________________________________________

Место работы: ______________________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________

Телефоны: служебный__________ дом _________ сотовый__________________________

Наличие музыкального инструмента____________(да, нет)

К заявлению прилагаются:

1. Паспорт законного представителя (копия);

2. Медицинская справка о состоянии здоровья ребёнка;

3. Свидетельство о рождении поступающего (копия);

4. Медицинский полис (копия);

5. Доверенность от родителей на сопровождение ребёнка в ДШИ и из ДШИ (в случае необходимости);

6. Фотография ребенка 3x4 1 шт.

С Лицензией, Уставом, Правилами внутреннего распорядка для учащихся, Правилами подачи апелляции при приеме по результатам отбора детей и другими документами, регламентирующими образовательный процесс (в том числе через информационные системы общего пользования), ознакомлен(а)

Согласен(а) на процедуру отбора поступающего

Дата ____________ 2020 г. Подпись: __________ /________________________

Директору

МБУ ДО ДШИ г. Нытва

Г.Х. Шавшиной

12 3 Следующая ⇒