ЗАЯВЛЕНИЕ. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Директору МОБУ «Бугровская СОШ № 2» Панкревой Анне Анатольевне от * ___________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) проживающего(ей) по адресу *_____________________ _______________________________________________ паспорт: серия ______ № ___________________ выдан _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на платное обучение в МОБУ «Бугровская СОШ № 2»

__________________________________________________________________________

_____________________ (Ф.И.О. ребенка)

по дополнительной общеразвивающей программе

«Школа футбола»

Сведения о ребенке:

Дата рождения *_________________________________________________________________

Адрес регистрации* ______________________________________________________________

Адрес проживания*______________________________________________________________

Ребенок обучается в* _____________________________________________________________

(название образовательной организации)

У ребенка нет / есть ограничений(я) по здоровью ________________________________________________________________________________

(указать какие)

С Уставом, Положением о порядке приёма, перевода и отчисления учащихся, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, Правилами внутреннего распорядка учащихся ознакомлен(а).

Заявитель – родитель (законный представитель):

Ф.И.О. *________________________________________________________________________

Контактный телефон *__________________________ e-mail_____________________________

Место работы, должность _________________________________________________________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» (№ 152-ФЗ от 27.07.06) даю свое согласие МОБУ «Бугровская СОШ № 2» на обработку моих/моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

«____» ________________ 20___ г. _________________ /__________________________/

(подпись) (Фамилия И.О.)

Примечание: поля, отмеченные *, обязательны для заполнения.

Входящий номер заявления______________

Принял _______________/_______________