ЗАЯВЛЕНИЕ. Информация о ребенке. Общеобразовательная организация. Документ, удостоверяющий личность ребенка. Информация о родителе. Контактная информация о родителе. Документ, удостоверяющий личность родителя
Рег.№_________
Номер сертификата ПФДО__________________
Директору АНО «Центр цифрового образования детей «IT-куб»
Щелчковой О.В. ______________________________ (ФИО заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего сына (дочь) в число обучающихся по следующей образовательной программе: «_________________________________________________________________________________________»
(наименование образовательной программы)
1. Информация о ребенке
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Место рождения
Гражданство
Группа здоровья
Потребность в адаптированной программе обучения
2. Общеобразовательная организация
Образовательное учреждение, класс
3. Документ, удостоверяющий личность ребенка
Тип документа
Серия, номер
Кем, когда выдан
4. Контактная информация(Фактический адрес)
Адрес места жительства (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес регистрации по месту жительства (совпадает с фактическим адресом ребенка)
Адрес регистрации (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
5. Информация о родителе
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Гражданство
Место работы
Должность
Тип законного представительства
Тип родства
6. Контактная информация о родителе
Номер телефона
Адрес (совпадает с фактическим адресом ребенка (поставить галочку)
Адрес места жительства
7. Документ, удостоверяющий личность родителя
Серия, номер паспорта родителя
Дата выдачи паспорта родителя
Кем выдан паспорт родителя
8. Документ, удостоверяющий положение законного представителя по отношению к ребенку:
Тип документа
Дата выдачи
Серия
Номер
Кем выдан
Действителен до:
С Уставом учреждения, Лицензией на осуществление образовательной деятельности, программой и другими нормативными документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в учреждении, правами и обязанностями обучающегося ознакомлены и согласны.
Подпись __________________________ Дата « » 2021 г.
дата выдачи «___» _______________ _____г., являясь законным представителем ребенка______________________________________________________________________________,
даю согласие на обработку в Автономную некоммерческую организацию «Центр цифрового образования детей «IT-куб» (далее АНО «Центр цифрового образования детей «IT-куб») моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, СНИЛС, место работы, должность, тип законного представительства, тип родства, номер телефона, e-mail, адрес фактический/ регистрации по месту жительства, паспортные данные, данные документы удостоверяющего положение законного представителя по отношению к ребенку) и персональных данных моего ребенка_________________________________________________________(фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, СНИЛС, место рождения, гражданство, группа здоровья, потребность в адаптированной программе обучения, общеобразовательная организация: образовательная организация, класс; данные свидетельства о рождении (паспортные данные при достижении 14 лет), адрес фактический/ регистрации по месту жительства) в целях осуществления образовательной деятельности с использованиемавтоматизированной информационной системы «Электронное дополнительное образование».
Также, даю согласие на размещение фамилии, имени и сведениях об успехах, достижениях моего ребенка и фотографии моего ребенка во время занятий и мероприятий на официальных сайтах АНО «Центр цифрового образования детей «IT-куб» на время обучения, с целью организации образовательного процесса и информирования о достижениях ребенка.
Настоящие согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие действует до достижения цели обработки. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом АНО «Центр цифрового образования детей «IT-куб»
