Форма Согласия родителя (законного представителя)

Форма Согласия родителя (законного представителя)

на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, _______________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя/законного представителя)

_________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________Паспорт гражданина РФ: серия _____ № ____________________, выдан_____________________________________________________________

(указать кем, включая код подразделения, и когда выдан)

Как родитель/законный представитель на основании свидетельства о рождении* № _________ от ____________________ выданного «__»____________

_________________________________________________________________

(указать, кем и когда выдан)

года в соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации «О персональных данных» NQ 152-ФЗ от 27.07.2006 г. настоящим даю свое согласие Молодежному министерству просвещение и воспитания Ульяновской области на обработку персональных данных своего сына (дочери, подопечного), к которым относятся:

1. Ф.И.О. автора

2. Возраст

3. Название работы

4. Место учебы (учебное заведение, класс)

5. Контактные данные автора:

- Адрес места жительства (почтовый индекс, субъект РФ, район, город или

- населенный пункт, улица, дом, квартира)

- Телефон домашний

- e-mail

Я даю согласие Молодежному министерству просвещение и воспитания Ульяновской области на обработку персональных данных своего сына (дочери, подопечного) в целях организации и обеспечения его участия в I Межрегиональном фестивале «Дари Добро».

Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего сына (дочери, подопечного), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение (в том числе в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что Молодежное министерство просвещение и воспитания Ульяновской области будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует бессрочно.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению, которое может быть отправлено мной в адрес Молодежного министерства просвещение и воспитания Ульяновской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего сына (дочери, подопечного).

______________ ________________ _______________

Дата Подпись Расшифровка подписи

*Примечание: Указать наименование иного документа, в случае, если законным представителем является не родитель

⇐ Предыдущая 12