ФОРМА. уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве. Оборотная сторона

Приложение № 1

к приказу ФМС России

от «28» июля 2014 г. № 450

ФОРМА

уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

В Управление ФМС по Санкт-Петербургу

(наименование территориального органа

и Ленинградской области

ФМС России или его структурного подразделения)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

Я, __ Иванов Иван Иванович, 01.01.1990, Санкт-Петербург _________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения)

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

сообщаю о себе следующие сведения:

1) место жительства _____198000, Санкт-Петербург, Дворцовая пл, д. 1, кв. 2_________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания,

_____________________________________________________________________________________________________________;

в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации ________ паспорт 31 №123456____________________

(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)

__выдан ТП №11 отдела ФМС С-Петербурга иЛен области в Адмиралтейском районе 01.01.2010_______;

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве[1]
___гражданство Турецкой республики, удостоверние личности АС 01 № 111998 выдано 01.01.2010 ___________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве____ регистрация брака , 01.01.2010 _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа _______нет________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)__________нет ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________.

Отрывная часть бланка уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

___ Иванов Иван Иванович ___________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

________________________________________________

имеющий (ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации паспорт 31 №123456

(вид документа,

_ выдан ТП №11 отдела ФМС С-Петербурга и Лен области _

серия, номер, дата и кем выдан)

_ в Адмиралтейском районе С-Петербурга 01.01.2010______,

подал (а) в _ Управление ФМС по Санкт-Петербургу ____

(наименование территориального органа ФМС России

__ и Лен области_________________________________

или его структурного подразделения)

уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица территориального органа

ФМС России или его структурного подразделения

или работника организации федеральной почтовой связи)

«		»				г.
	(отметка органа, принявшего уведомление)						(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления,
на_3__ л.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.


(подпись гражданина Российской Федерации)		(инициалы, фамилия гражданина Российской Федерации)

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

территориального органа ФМС России или его структурного подразделения или работника организации федеральной почтовой связи)

г.

(отметка органа,

принявшего уведомление)

(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил _________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

____________________________________________________________________________________________.

гражданина Российской Федерации)

«		»				г.
							(подпись гражданина Российской Федерации)

[1] В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.

12 Следующая ⇒