Карантин в школе и в семье отсутствует

Приложение № 4

к приказу № ____________от ______________________

СПИСОК

Выезжающих в ДООЛ ________________ по программе лагеря___________________________________________

Учреждение __________________________________________________________________________________

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения (число, месяц, год)	Место регистрации ребенка (ул,/пр., дом, корпус, квартира, телефон)	Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)	Кол-во дней	Диагноз	Перенесенные инфекционные заболевания	Группа здоровья	Проведённые профилакт. прививки	Врачебные рекомендации, в т.ч. при наличии аллергических заболеваний (проявлений)

Руководитель _______________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«____»_____________20___г.

М.П.

Карантин в школе и в семье отсутствует

Врач школы __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«____»_____________20___г.

М.П

С собой каждому ребенку иметь копию свидетельства о рождении и копию страхового полиса