на обработку персональных данных обучающегося

Директору МУ ДО

«Центр дополнительного образования

городского округа Архангельской области

«Котлас»

Е.Л. Чирковой

от ________________________________

________________________________

(ФИО полностью)

_____________________________________

(контактный телефон)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных обучающегося

Я,___________________________________________________________________________,

(ФИО)

в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 и статьи 9
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своих интересах даю согласие Муниципальное учреждение дополнительного образования «Центр дополнительного образования городского округа Архангельской области «Котлас» (далее МУ ДО «ЦДО»), зарегистрированному по адресу: г. Котлас, ул. Маяковского, д. 30, ОГРН 1022901024871, ИНН 2904008423, на обработку персональных данных моего ребенка,

______________________________________________________________________________, _____________________ года рождения

в объеме:

· фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

· пол;

· гражданство;

· адреса фактического места проживания и регистрации по местожительству;

· почтовые и электронные адреса;

· номера телефонов;

· сведения о родителях, законных представителях (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, пол, гражданство, должность, место работы, адреса, номера телефонов, кем приходится ребенку);

· сведения о семье (категория семьи для оказания помощи и отчетности по социальному статусу контингента, реквизиты документов, подтверждающих право на льготы, гарантии и компенсации по основаниям, предусмотренным законодательством, – родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота);

· сведения о личных качествах, поведении обучающегося;

· сведения о состоянии здоровья (группа здоровья, инвалидность, хронические заболевания, прививки);

· фотографии,

· а так же даю согласие на видеосъемку, фотографии, размещение информации в группах ВКонтакте, на официальном сайте МУ ДО «ЦДО»;

с целью обеспечения безопасности и охраны здоровья обучающегося.

Под обработкой необходимо понимать: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание,
блокирование, уничтожение, хранение данных при автоматизированной и без использования
средств автоматизации обработке.

Обязуюсь сообщать МУ ДО «ЦДО» об изменении персональных данных ________________________________________ в течение месяца после того, как они изменились.

Об ответственности за предоставление недостоверных персональных данных
предупреждена.

Подтверждаю, что ознакомлена с документами МУ ДО «ЦДО»,
устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и
обязанностями.

Предупреждена, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано
мною путем направления МУ ДО «ЦДО» письменного отзыва.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента отзыва данного Согласия.

«___»___________20__ года __________________ ___________________ (подпись) (расшифровка)