Семейного спортивного клуба «Австралия»

Семейного спортивного клуба «Австралия»

Я, ____________________________________________________________________________________,

^{(Фамилия Имя Отчество)}

являясь родителем (опекуном)____________________________________________________________,

^{(Фамилия Имя Отчество ребенка)}

разрешаю ему (ей) посещать занятия в Семейном спортивном клубе «Австралия», а также полностью осознаю, что эти занятия могут быть небезопасны. Поэтому в полной мере беру на себя ответственность за нарушение им (ею) правил поведения, повлекшее за собой травму.

Если во время занятий произойдет несчастный случай, прошу сообщить об этом _______________________________________________ по телефону ____________________________.

^{(ФИО родителя) (номер телефона)}

Я ознакомлен(а) с правилами поведения в Семейном спортивном клубе «Австралия» и подтверждаю, что у моего ребенка нет медицинских противопоказаний к занятиям экстремальными видами спорта (гипертония, заболевания вен, нервно-психические заболевания, системные заболевания (ревматоидный артрит), болезни органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая пневмония), аритмия, стенокардия, хронические болезни почек, печени, сахарный диабет, злокачественные новообразования, гинекологические заболевания, анемия, туберкулез).

_____________________ _____________________ _________________________________________

^{(дата) (подпись) (расшифровка подписи)}

Я уведомлен(на) о существующем в центре видеонаблюдении в целях обеспечения безопасности. Не возражаю, если данные записи будут использованы администрацией центра при необходимости.

Я согласен на обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с ФЗ №152 от 27.07.2006 (ред. от 21.07.2014).

_____________________ _____________________ _________________________________________

^{(дата) (подпись) (расшифровка подписи)}

⇐ Предыдущая 12