на обработку персональных данных

Директору МБУ «РЦР»

Т.Б. Яштыловой

от гражданина(ки) ____________________,

(фамилия, имя и отчество)

________________________________________,

(дата рождения)

паспорт ___________________________,

(серия и номер паспорта,

___________________________________,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу _______________

___________________________________,

(адрес регистрации)

образование ______________________________ ,

контактный телефон _______________________

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие_________________МБУ «РЦР» г.о.Чапаевск, ул.Лениина, 78____________

(наименование и адрес муниципального учреждения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ________МБУ «РЦР» г.о.Чапаевск._________________________

(наименование муниципального учреждения)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Законный представитель

несовершеннолетнего _________________ ______________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"____" ____________ 20__ г.

(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.