ФОРМА ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКОВ ОТ 18 ЛЕТ

Приложение № 4.1 к Положению

ФОРМА ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКОВ ОТ 18 ЛЕТ

Директору

КГАУ «Краевой Дворец молодежи»

Худякову А.А.

________________________________________

ФИО

________________________________________

место жительства

Тел.: ___________________________________

e-mail: __________________________________

СОГЛАСИЕ

на использование и обработку персональных данных

__________________ «_______»______________ 20___ г.

Я, __________________________________________________________________________________________,

(ФИО участника старше 14 лет)

паспорт ________ ________________, выдан ______________________________________________________

(серия, номер) (когда, кем)

_____________________________________________________________________________________________

(адрес)

даю согласие на обработку персональных данных организатору, краевому государственному автономному учреждению «Краевой Дворец молодежи» (далее - Краевой Дворец молодежи), расположенному по адресу: 660003, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Академика Павлова, д. 21, в связи с участием в Конкурсе проектов по организации трудового воспитания несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет на территории Красноярского края в летне-осенний период времени 2020 года, в рамках деятельности краевой флагманской программы «Моя территория», в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам, в том числе юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения моего участия в Конкурсе проектов по организации трудового воспитания несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет на территории Красноярского края в летне-осенний период времени 2020 года в рамках деятельности краевой флагманской программы «Моя территория», (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешения на временное проживание, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения одного или обоих моих родителей (законных представителей), результаты моего участия в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья и иные необходимые данные.

Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество, класс, место обучения, место проживания.

Даю согласие на участие в интервью, фото и видео съемке, на редактирование и использование фото-, видеозаписей в некоммерческих целях, а также в рекламе в Конкурсе проектов по организации трудового воспитания несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет на территории Красноярского края в летне-осенний период времени 2020 года» в рамках деятельности краевой флагманской программы «Моя территория», включая печатную продукцию, размещение в сети Интернет и других средствах.

Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом КГАУ «Краевой Дворец молодежи».

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия КГАУ «Краевой Дворец молодежи» обязано прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных КГАУ «Краевой Дворец молодежи» обязано уведомить меня в письменной форме.

«____» _____________ 20__ г. _________________ / _______________________________