ЗАЯВЛЕНИЕ. о согласии на обработку персональных данных

Администрация Губернатора Забайкальского края
от
	(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие		Администрации Губернатора Забайкальского края,
(наименование и адрес органа государственной власти)
расположеннойпо адресу: 672000, Забайкальский край, г. Чита, ул. Чайковского, дом 8,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных:

1. Ф.И.О.
2. Дата и место рождения
	(число, месяц, год,

указать наименование области, края, города, района, иного населенного пункта)
3. Документ, удостоверяющий личность
			(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания:
		(почтовый адрес фактического проживания

контактный телефон)


Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)