на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован____ по адресу: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность_____________________________________,

(наименование документа, серия, номер

_________________________________________________________________________________

(сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________________

в целях обеспечения соблюдения требований законодательства Российской Федерации и исполнения обязательств, предусмотренных договором оказания услуг № от г., даю согласие государственному автономному учреждению культуры Нижегородской области «Центр народного творчества», находящемуся по адресу: 603001, г. Нижний Новгород, ул. Рождественская, д. 24 на обработку моих персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- адрес регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___"__________ ____ ____ г.

_________ /__________________

(подпись/расшифровка)