Заполните санаторно-курортную карту

На профилактическом приеме у терапевта мужчина 42 лет, находится на диспансерном на учете с ДЗ Язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии

Заполните санаторно-курортную карту

Приложение № 13 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н

Код формы по ОКУД _________________

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Форма № 072/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Санаторно-курортная карта №
“ ” 20 года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)_______________________________________________________________

2. Пол 1. Мужской | | 2. Женский | | 3. Дата рождения | | | . | | | . | | | | ~|

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации___________________________________________________

район город населенный пункт

улица дом квартира

5. Идентификационный номер в системе ОМС

13.

СНИЛС

14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация__________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)_______________________________________________________________

4. Период санаторно-курортного лечения: с | | | . | | | по | | | . | | |

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание _____________________________________________

5.2. Сопутствующие заболевания: _______________________________________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности________________________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания _____________________________________________

6.2. Сопутствующие заболевания: _______________________________________

оборотная сторона ф. № 072/у

15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное

16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

17. Диагноз:

17.1. Основного заболевания ___________________________________________ код по МКБ-10 ___________

17.2. Сопутствующие заболевания: код по МКБ-10

код по МКБ-10

17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности___________________________________________________

_____________________________________________________________________ код по МКБ-10

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

18. Название санаторно-курортной организации________________________________________________________

19. Лечение: __ __________________

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации | | 2. Амбулаторно | |

20. Продолжительность курса лечения _________ дней.

21. Путевка № | ~|

22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)*

М.П.

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

линия отреза

7. Проведено лечение________________________________________________________________________________

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

8. Эпикриз (включая данные обследования)_____________________________________________________________________________

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:

12. Лечащий врач___________________________________________________________________________________

13. Главный врач санаторно-курортной организации ____________________________________________________

М.П.