Оборотная сторона

Приложение № 2
к Административному регламенту (подп. 16.1, 16.2),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. № 455

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц

и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________

(субъект Российской Федерации,

_______________________________________________________________________ муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение в составе муниципального

_______________________________________________________________________

района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место[1])

с целью________________________________________________________________

на срок: с ____ _____________20___г. по ____ ______________20___г.

Транспортное средство___________________________________________________

(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак

_______________________________________________________________________

и идентификационный номер (VI№) (при наличии)

Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

_______________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Гражданин Иностранный Лицо без

Российской Федерации гражданин гражданства

нужное отметить знаком «V»

Гражданство (подданство):________________________________________________

_______________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком «V»): муж.; жен.

Место жительства_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Место пребывания_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Оборотная сторона

Место фактического проживания[2]__________________________________________

_______________________________________________________________________

Телефон________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность______________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

_______________________________________________________________________

дата и место выдачи)

_______________________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________

Дополнительная информация[3]_____________________________________________

_______________________________________________________________________

Заявитель _________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Заявление принято _____ _______________20___г. Правильность заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

__________________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

[1] Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности
в виде географических координат.

[2] Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.

[3] В строке могут быть указаны способ получения результата предоставления государственной услуги
(на личном приеме или посредством почтовой связи) и иные сведения, которые заявитель считает необходимым сообщить.