Приложение №2 . Анкета пациента. Дата рождения. Для женщин. Мобильный телефон__

Приложение №2

к«Порядку проведения вакцинации против COVID-19

взрослому населению» (письмо заместителя Министра

здравоохранения РФ от 09.12.2020 №17-0/и/2).

Анкета пациента

Ф.И.О

Дата рождения

ДА

НЕТ

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)

Для женщин

· Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

· Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

• Повышение температуры

• Боль в горле

• Потеря обоняния

• Насморк

• Потеря вкуса

• Кашель

• Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка (название вакцины)? Если «да» указать дату ____________________________________________________

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие_______________________________________________

Социальный статус: работник медицинской организации, работник образовательной организации, работник сферы обслуживания (торговли, коммунальные, общ.питания и др), работник социальной сферы, работник предприятий промышленности, работник силовых структур, студент, лица старше 60 лет, лица с хроническими заболеваниями (в т.ч. заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, метаболические нарушения и ожирение), прочие – нужное подчеркнуть

______________________________________________________________________

(ФИО гражданина) (подпись)

Мобильный телефон__________________________________________________________________

Дата: «___»______________ 202__ г.