Анкета участника регионального этапа Всероссийского конкурса

Приложение №2

к Положению «О региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений

«Лидер XXI века» в Самарской области»

Анкета участника регионального этапа Всероссийского конкурса

«Лидер XXI века» в Самарской области

Сведения об участнике

Номинация

П. 4.4.1 Положения о Конкурсе

Возрастная категория

П. 4.5. Положения о Конкурсе

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Паспортные данные (Серия, номер, кем и когда выдан)

Домашний адрес (с указанием индекса)

Контактный номер телефона (рабочий, мобильный)

E-mail

Место работы (учёбы, службы), должность

Образование, годы обучения

Опишите ключевые результаты Вашей общественной деятельности (наименования общественных инициатив, реализованных проектов, дата их проведения, место проведения, ваша роль)

Напишите результаты Вашего участия в общественной жизни (награжден грамотами, благодарственными письмами, почетными знаками и тд.)

Аккаунты в социальных сетях (vk.com, instagram, twitter, facebook)

Сведения об общественном объединении, которое представляет участник

Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу)

Статус участника в объединении (лидер, руководитель)

Фактический адрес местонахождения объединения

Телефон (указать код субъекта Российской Федерации)

Факс

E-mail

Сайт

Руководитель объединения (Фамилия, Имя, Отчество)

Контактный номер телефона руководителя

Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 6 месяцев)

Дата заполнения

Личная подпись заявителя

С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.

Подавая заявку на Конкурс, даю согласие на обработку
своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом
«О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ.

_________________дата _________________подпись