на участие в конкурсном отборе для получения

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к Порядку предоставления грантов Главы Республики Марий Эл
в области добровольчества (волонтерства)

в Республике Марий Эл

Форма

З А Я В Л Е Н И Е

на участие в конкурсном отборе для получения

грантов Главы Республики Марий Эл

в области добровольчества (волонтерства)

в Республике Марий Эл

(для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей)

_______________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица -

соискателя с указанием организационно-правовой формы)

направляет на рассмотрение пакет документов для участия в конкурсном отборе для получения гранта Главы Республики Марий Эл в области добровольчества (волонтерства) в Республике Марий Эл

«_________________________________________________________________________».

(номинация гранта)

Сообщает следующие сведения:

1. Полное наименование соискателя (для юридических лиц): ______________________________________________________________

2. Сокращенное наименование соискателя (для юридических лиц): ______________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма соискателя: ________________

______________________________________________________________

4. Дата регистрации/внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей): ____________________________________________

5. Основной государственный регистрационный номер: _________

______________________________________________________________

6. Вид экономической деятельности соискателя, в рамках которой предполагается реализация проекта: _______________________________

_________________________________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя соискателя (для юридических лиц): _________________________________________

8. Адрес местонахождения соискателя: _______________________

______________________________________________________________

9. Контактная информация соискателя:

телефон (рабочий/сотовый): ________________________________;

факс: ____________________________________________________;

e-mail: __________________________________________________;

сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: ______________________________________________________________.

10. Краткая информация о деятельности соискателя: ____________

______________________________________________________________.

11. Штатная численность работников соискателя: ______________

______________________________________________________________.

12. Описание проекта:

наименование проекта;

срок реализации проекта;

значимость проекта;

цели и задачи проекта;

этапы реализации проекта;

ожидаемые результаты;

финансово-экономическое обоснование затрат проекта, обоснование финансовой поддержки, необходимой для осуществления проекта, с приложением сметы расходов;

краткое описание организационно-технических возможностей исполнения проекта;

фото- и (или) видеоматериалы, имеющие непосредственное отношение к проекту.

13. Общий бюджет проекта (рублей): _________________________.

14. Запрашиваемая сумма (рублей): _________________________.

15. Софинансирование проекта за счет собственных средств соискателя, а также за счет привлеченных средств, включая средства инвесторов и кредитные ресурсы (рублей): _________________________.

У юридического лица и индивидуального предпринимателя отсутствуют задолженности по уплате налоговых сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате
в соответствии с законами Российской Федерации о налогах и сборах, заработной плате работникам.

На день подачи настоящего заявления юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) как субъект хозяйственных правоотношений не находится в процессе реорганизации,
а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность
в качестве индивидуального предпринимателя, имущество юридического лица и индивидуального предпринимателя не находится под арестом или на него не обращено взыскание в установленном действующим законодательством порядке.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении, гарантирует.

С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен
и согласен.

Даю согласие на проверку и обработку данных, указанных
в настоящем заявлении.

В соответствии с установленным порядком к заявлению прилагаются документы на ____ листах.

Руководитель организации
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.	«____» ____________ 20___ г.

_______________