Формальные характеристики. полученного образования. Последовательность получения образования. Участие в общественных организациях (объединениях), выполняемая общественная работа (в том числе профессиональных, научно-технических и др.), участие в Молодежно

Приложение 1

В конкурсную комиссию

От ___________________________

______________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсном отборе Дирекции Молодежного форума Приволжского федерального округа «iВолга».

В соответствии с подпунктом «а» пункта 5.6 Положения
о проведении конкурсного отбора Дирекции Молодежного форума Приволжского федерального округа «iВолга» сообщаю о себе следующую информацию.

1. Дата рождения:
	число		месяц		год

2. Место рождения: ______________________________________________

3. Сведения об образовании:

Формальные характеристики

полученного образования

Последовательность получения образования

первое

второе

Даты начала и окончания обучения

начало окончание __________ _________ ^{(месяц, год) (месяц, год)}

Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)

Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)

Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)

Факультет

Специальность

Курс, группа (для продолжающих обучение)

4. Место работы, должность:_________________________________________.

5. Участие в общественных организациях (объединениях), выполняемая общественная работа (в том числе профессиональных, научно-технических и др.), участие в Молодежном форуме Приволжского федерального округа «iВолга» 2013-2019 гг.

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации (объединения)	Выполняемая общественная работа

6. Должность, на которую подается заявление:_________________________.

7. Сфера интересов и увлечений:_____________________________________.

1. Достижения в науке, спорте, искусстве:_____________________________.

2. Домашний адрес (адрес фактического проживания):

индекс___________________ регион ________________________________ район_____________________населенный пункт_______________________

^{(город, село, поселок и др.)}

улица ______________________дом _______ корп.______квартира ______

3. Контактная информация (тел.: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

На обработку моих вышеуказанных персональных данных в целях организации деятельности Дирекции Форума согласен (согласна).

Дата заполнения «____»___________ 2020 года __________________

(личная подпись)