на участие в областных соревнованиях по спортивному ориентированию «Подснежник – 2021»

Приложение 1

к Положению

Именная заявка

на участие в областных соревнованиях по спортивному ориентированию «Подснежник – 2021»

от команды_____________________________________________________

дата ____________________2021 год

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) участника	Число, месяц, год рожде-ния	Образовательное учреждение, класс	Разряд по спортивно-му ориентиро-ванию	Подпись о прохождении инструктажа по технике безопасности	Заключе- ние врача (слово «допущен», подпись и личная печать врача)

Всего допущено к Соревнованиям _______ чел. Не допущено _______ чел.

Руководитель медицинского учреждения, подпись, расшифровка подписи, печать________________________________(__________________)

М.П.

Представитель команды ________________________(______________________)

Руководитель Образовательной организации, подпись, расшифровка подписи, печать_____________________________________(_____________)

М.П.

В графе «заключение врача» ставится слово «допущен», подпись и личная печать врача напротив фамилии каждого участника, в конце заявки – печать медицинского учреждения и подпись руководителя данного медицинского учреждения.

⇐ Предыдущая 12