на участие в Чемпионате и Первенстве ОФСОО «ФЕДЕРАЦИЯ КИОКУСИН РОССИИ»

ЗАЯВКА

на участие в Чемпионате и Первенстве ОФСОО «ФЕДЕРАЦИЯ КИОКУСИН РОССИИ»

по правилам Киокусинкай кумитэ и ката

13-15 марта 2020 г., г. Москва

от __________________________________________________________________________________________________

(Страна или субъект РФ)

№	ФИО спортсмена (полностью)	Дата рождения (полная)	Кю, дан	Разряд, звание	Дисциплина, вид программы (кумитэ, ката)	Точный вес, кг	ФИО тренера (полностью)	Виза врача

Всего допущено к участию в соревнованиях спортсменов.

(прописью)

Печать и подпись врача / /М.П./

название учреждения, фамилия и.о. подпись

Подпись и печать руководителя

региональной

спортивной организации / /М.П./ название организации, должность, фамилия и.о. подпись