Заявка о заключении договора о подключении

Генеральному директору

АО «Газпром газораспределение Вологда»

Шахбазову Ю.В.

Заявка о заключении договора о подключении

в рамках догазификации

1. Ф. И. О. заявителя:

____Иванов Иван Иванович________________________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

паспорт серия ХХ-ХХ номер ХХХХХХ выдан УВД г. Вологды дата выдачи ХХ.ХХ.ХХХХ, код подразделения ХХХ-ХХХ место рождения г. Вологда, дата рождения ХХ.ХХ.ХХХХ_______________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения, место и дата рождения)

ИНН: ХХХХХХХХХХХХ, СНИЛС: ХХХ-ХХХ-ХХХХХ

(ИНН, СНИЛС)

3. Адрес объекта капитального строения (домовладения), планируемого к газификации:

Вологодская область, г. Вологда, ул. Саммера, 4а______________________________________________

4. Кадастровый номер домовладения _ХХ: ХХ: ХХХХХХХ: ХХ___________________________________

5. Кадастровый номер земельного участка: ___ ХХ: ХХ: ХХХХХХХ: ХХ __________________________

6. Адрес для корреспонденции: __160014, г. Вологда, ул. Саммера, 4а________________________

___________________________________________________________________________________________________

7. Мобильный телефон: ____+7ХХХХХХХХХХ______________________________________________

8. Адрес электронной почты: __ХХХХХХ@ХХХ.ХХ___________________________________________

9. Планируемая величина максимального часового расхода газа ___5___ (куб. метров в час)

10. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) __________________________________________________________________________________

Приложения¹:

Подписывая данную заявку я, ________Иванов Иван Иванович______________________________________,

(указывается Ф.И.О. полностью)

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки

Заявитель

Иванов Иван Иванович				Иванов И.И.
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

¹ а) ситуационный план;

б) копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства сетей газораспределения;

в) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);

г) расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров/час).

Заявитель проинформирован, что:

- поданная заявка в рамках догазификации будет рассмотрена с момента вступления в силу нормативно-правовых актов Правительства Российской Федерации, регламентирующих порядок и условия догазификации.

- услуги по подключению в рамках догазификации без взимания платы с заявителя включают в себя мероприятия до границ земельного участка заявителя;

-в случае перехода и иного прекращения права собственности на земельный участок и (или) объект индивидуального капитального строительства, которые указаны в настоящей заявке, заявитель обязан незамедлительно проинформировать об этом АО «Газпром газораспределение Вологда» в письменном виде.

Заявитель				Иванов И.И.
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество заявителя)