Руководителю Детской поликлиники №

Руководителю Детской поликлиники №

ГУЗ «____________________________________________»

кому : Ткачук Татьяна Валерьевна

от Берлизовой Марии Сильвестровны

проживающей по адресу:

Чебоксары ул. 50 лет Октября д, 10 кв, 33

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Берлизова Мария Сильвестровна, являясь законным представителем своего несовершеннолетнего ребенка Берлизовой Виктории Николаевны 10.05.2013 года рождения, заявляю об отказе от всех профилактических прививок моему ребенку, а также от оказания ему противотуберкулезной помощи, а именно:

- постановки биопробы Манту;

-рентгенографии органов грудной клетки;

-других медицинских вмешательств, связанных с введением в организм посторонних веществ и ионизирующего излучения;

-диаскинтест;

- посещения фтизиатра.

Данный отказ соответствует всем нормам действующего законодательства.

Основания:

Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации» от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ (с изменениями на 30 сентября 2015 года);

Федеральный закон от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (с изменениями на 19 декабря 2016 года);

Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (с изменениями от 04.06.14 г.).