ЗАЯВЛЕНИЕ. об отказе от получения универсальной электронной карты

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения универсальной электронной карты

В____________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации Удмуртской Республики )

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)__________________________

____________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________

3. Место рождения_______________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)_____________________________

_____________________________________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_____________________________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания__________________________________

______________________________________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

______________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

7. Документ, удостоверяющий личность______________________________

серия_______ №____________ выдан «___ »_____________________ года

________________________________________________

(кем выдан, код подразделения)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)____________ ____

10. Электронная почта (при наличии)______________________________ ____

11. Сведения о представителе заявителя____________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) ________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ________________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон) ________________________________________________________________________

(подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты (да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту____ (да/нет),

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте__________

Я_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Удмуртской Республики и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

личная подпись

Дата заполнения

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)________________________________

Должность_______________________________________________________

Дата приема заявления_____________________________________________

Номер заявления______________________

подпись лица, принявшего заявление