ЗАЯВЛЕНИЕ

В министерство строительства

Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

_______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

_______________________________________________________________________удостоверяющего личность / Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________________________________________________________представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия[1], данные _______________________________________________________________________документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя: _____

_______________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

адрес (почтовый и (или) строительный),

_______________________________________________________________________

(номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: ___________________________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве) ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю, что я ____________________________________________________________________

(указать согласен или не согласен)

на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение (включая размещение в открытых источниках: сайт министерства строительства Самарской области в сети Интернет, печатных изданиях и др, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Ф.И.О. заявителя (представителя) __________ "___" __________ 20___ г.

(подпись)

[1] В случае подачи заявления представителем к заявлению должна быть приложена соответствующая доверенность, содержащая полномочия представителя на подачу подобного рода заявлений