Сведения о заявителе

rПриложение № 1

к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства РФ,

утв. Указом Президента РФ от 14 ноября 2002 г. № 1325

(в ред. от 06 августа 2014 г.)

УФМС России по гор. Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
	(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии¹

М. П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 ~~или 41.3~~ Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

	Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением	Воссоединение с семьёй,
муж является гражданином России

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)⁴	Сын –Зубков Денис Андреевич, 22.05.2010
	года, гор. Харьков, Украина, гражданин
	Украины



Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)	Зубков Андрей Александрович, гражданин
	Российской Федерации, Россия, гор. Москва,
	улица Покровка, дом 99 кв. 99

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество	Зубкова Ирина Николаевна
	(в случае изменения фамилии,
Зуева - изменила фамилию в связи с заключением брака 08.08.2009 года,
имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
имя, отчество не изменяла
причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения	02.02.1974 года, гор. Изюм Харьковской области
Украинской ССР

3. Пол	женский
	(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

Гражданка Украины, гражданство приобретено в соответствии с законодательством

Украины на основании факта постоянного проживания на её территории

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностран-

ном государстве	имею паспорт гражданина Украины АН № 890123 выдан 15.09.2009 года
	(если да, указать наименование
МВД Украины
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации	ранее
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с упразднением СССР в 1991 г, свидетель-
(если да, то основание и дата
ство о рождении I-АГ № 789012, выдано 16.02.1987 года городским отделом ЗАГС г. Изюма
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или

о восстановлении в гражданстве Российской Федерации	ранее с заявлением о приёме в
	(если да, то когда и в какой орган,
гражданство России или о восстановлении в гражданстве России не обращалась
какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства⁵	заявление об
отказе от гражданства Украины от 19.01.2015 года с моей нотариально удостоверенной
(документ, подтверждающий указанные сведения)
подписью, квитанция о заказном почтовом отправлении № 999 от 19.01.2015 года

9. Национальность	русская
	(указывается по желанию)

10. Вероисповедание	православная
	(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

высшее, в 2010 году окончила Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина,

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

по специальности химик-технолог, диплом ТИ № 654321 от 01.01.2010 года, гор. Харьков

номер диплома, дата и место выдачи)

12. Ученая степень, ученое звание	учёной степени и учёного звания не имею
	(номер диплома,

дата и место выдачи)

13. Семейное положение	замужем, свидетельство о заключении брака VII-ЖН № 678901
	(женат (холост), замужем (незамужняя),
выдано 08.08.2009 года городским отделом ЗАГС гор. Изюма Харьковской области Украины
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граж- данст- во	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	Зубков Андрей Александрович	1973, гор. Москва, РСФСР	России	Россия, гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99	Главный бухгалтер АО «Россия»
сын	Зубков Денис Андреевич	2010, гор. Харьков, Украина	Украины	Россия, гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99	-
отец	Зуев Николай Иванович	1953, гор. Николаев, Украинская ССР	Украины	Украина, гор. Винница, ул. Пестеля, дом 1	Сторож ООО «Красный партизан»
мать	Зуева Анна Ивановна	1955, гор. Киев Украинская ССР	Украины	Украина, гор. Винница, ул. Пестеля, дом 1	Не работает

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
09.2005	06.2010	студентка Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина	Украина, гор. Харьков, пл. Свободы, дом 4
07.2010	по настоящее время	химик-технолог акционерного общества «Звезда востока»	Россия, гор. Москва, ул. Знаменка, дом 111.

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период

проживания на территории Российской Федерации)⁷	заработная плата по месту работы

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	384 000 рублей
2. Доход от иной деятельности	не имела
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имела
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имела
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)	не имела

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)	№ 7654321 выдано 25.12.2013 года
инспекцией ФНС России № 22 по гор. Москве
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком	русским языком владею, аттестат о среднем образовании
	(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
99 АА № 7654321 выдан 24.06.1991 года средней школой № 25 гор. Харькова

20. Отношение к воинской обязанности	невоеннообязанная, на военную службу или
	(военнообязанный или
на альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призвана
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным

документом с отметкой о регистрации по месту жительства⁸	постоянно проживаю в России
	(с какого времени, в том числе
с 15.12.2014 года по виду на жительство иностранного гражданина серии 02 № 020202
непрерывно, вид документа, подтверждающего
выданному 15.12.2013 года УФМС России по гор. Москве, с 18.12.2013 года имею регистра-
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
цию по месту жительства по адресу: Россия, гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Украина	частная	01.11.2014г.	Домодедово, самолёт	Украина	08.11.2014г.	Домодедово, самолёт

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания⁹

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом)	особого статуса проживания на территории Российской
	(вид документа, его номер,
Федерации не имею
кем и когда выдан)

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшест-вовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в граж-

данстве) Российской Федерации	не выдворялась

(если да, то указать причину выдворения,

номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в пра-

воохранительных органах иностранного государства	на военной службе, на службе в ор-
	(если да, то указать, где, в какой период,
ганах безопасности, в правоохранительных органах не состояла и не состою
последняя должность, звание, чин)

26. Привлекались ли к уголовной ответственности¹⁰	к уголовной ответственности
	(если да, то указать,
не привлекалась
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного госу-

дарства за совершение преступления	не преследуюсь
	(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон	Россия, гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99
телефон: +7-926-999-99-99

29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон¹¹

30. Документ, удостоверяющий личность	паспорт гражданина Украины АН № 890123 вы-
	(при наличии указать вид
дан 15.09.2009 года МВД Украины, вид на жительство иностранного гражданина серии 02
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа
№ 020202 выдан 15.12.2014 года УФМС России по гор. Москве
в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

	Вместе с заявлением представляю следующие документы	копию паспорта гражданина
Украины с нотариально удостоверенным переводом на русский язык, копии вида на жительст-
во, паспорта гражданина РФ супруга, нотариально удостоверенные копии свидетельства о
браке, аттестата о среднем образовании,нотариально удостоверенное заявление о выходе из
гражданства Украины, квитанцию о заказном почтовом отправлении, справку о доходах,
квитанцию об оплате государственной пошлины

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.


(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Правильность заполнения и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю¹².

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

должностного лица территориального органа Федеральной миграционной службы,

принявшего документы)

(дата)

(подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

(статья, часть, пункт)

Начальник

(наименование территориального органа

Федеральной миграционной службы)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М. П.¹³

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя¹⁴.

(серия и номер документа,

должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3x4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).

6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета — также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41³ Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41³ Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41⁴ Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.

13. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41³ Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».