Приложение N 17 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н (с изменениями от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

___________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес ______________________________ Медицинская документация

Учетная форма N 079/у

утверждена приказом

Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка

о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию

отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

_____________________________________________________________________________________

/-------------------\

2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |

\-------------------/

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________________________________

район __________________ город ________________________ населенный пункт _____________________

улица ______________________ дом _______ квартира _____ тел. ____________________________________

5. N школы _____ класс _____

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

_____________________________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки ________________________________________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания ___________________________ код по МКБ-10 _____________

______________________________________________ код по МКБ-10 _____________

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных

препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов

лечебного питания) ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

10. Физическое развитие __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Медицинская группа для занятий физической культурой ___________________________________________________

12. Нуждаемость в условиях доступной среды _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период

пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

_____________________________________________________________________________________________

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями _____________________________________________________________________________________________

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации

отдыха детей и их оздоровления ________________________________________________________________

16. Фамилия, инициалы и подпись врача _____________________________________________________________________________________________

МП

"__" __________ 20__ года