Конфиденциальное письмо врачу. предельно искренне ответить на вопросы с тем,. чтобы помочь Вашему ребенку чувствовать себя комфортно .. Предоставленная Вами информация является конфиденциальной.. Помните, что самолечение и передозировка лекарственных преп

Конфиденциальное письмо врачу

Уважаемые родители! Убедительно просим Вас,

предельно искренне ответить на вопросы с тем,

чтобы помочь Вашему ребенку чувствовать себя комфортно .

Предоставленная Вами информация является конфиденциальной.

Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата рождения «___» _____________ ______ Полных лет _______________________
Домашний адрес, контактные телефоны родителей _________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка? (здоров, периодически болеющий, часто болеющий) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие заболевания перенес Ваш ребенок, детские инфекции? (ветряная оспа, коревая краснуха, гепатит, скарлатина, дизентерия, тубинфецирование и др.) _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции:

На медикаменты (какие)? ________________________________________________
На пищу (какую)? _______________________________________________________
На растения (какие)? ____________________________________________________
На бытовую пыль? _____________________________________________________

Состоит ли Ваш ребенок на учете у врача-педиатра (или другого врача - специалиста)? (если «ДА», то по какому заболеванию) __________________________________________

_____________________________________________________________________________

Страдает ли Ваш ребенок недержанием мочи, кала, лунатизмом? _____________________
Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? ____________________

В какой форме они проявляются? ________________________________________________

Что провоцирует эти реакции? __________________________________________________

На какие особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали бы обратить внимание врачу? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Занимается ли Ваш ребенок физической культурой и спортом? (каким?) ______________

_____________________________________________________________________________

Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? (какие?) ________________________________

_____________________________________________________________________________

Получает ли Ваш ребенок медикаменты непрерывно? (если «ДА» - укажите какие)______

____________________________________________________________________________

!!! Помните, что самолечение и передозировка лекарственных препаратов опасны для жизни Вашего ребенка и окружающих его детей.