Фамилия Имя Отчество 2. Фамилия Имя Отчество 3. Фамилия Имя Отчество
| | | | | | | | Государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И.И.Мечникова"
Учебное управление
| | | | | | ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
Санкт-Петербургское Государственное
Учреждение здравоохранения
«ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
СВЯТОГО НИКОЛАЯ ЧУДОТВОРЦА»
наб. р. Мойки, 126, Санкт-Петербург, 190121
тел. (812)114-14-44, факс (812)114-74-29
E-mail: bps@zdrav.spb.ru
ОКПО 01931982 ОКОГУ 49003
ИНН 7826667249
_________________№___________________
на №_______________ от ________________
| | | |
ЗАЯВКА
Прошу предоставить на бюджетной основе путевки на цикл ПК 36ч «Современные подходы к психотерапии сексуальных дисфункций (для сексологов, психотерапевтов, психиатров)» с 20.09.2021 по 25.09.2021 гг. для врача (должность, специальность):
1. Фамилия Имя Отчество 2. Фамилия Имя Отчество 3. Фамилия Имя Отчество
4….
Подпись руководителя учреждения, печать
|