на участие в Чемпионате и Первенстве Калужской области по спортивному туризму на пешеходных дистанциях

Фамилия, Имя, отчество участника

Год рождения

Спортивный разряд

класс дистанции

Медицинский допуск слово “допущен” подпись и печать врача напротив каждого участника

ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА Обязуюсь выполнять требования ТБ, а также даю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание), а так же иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках проведения этих соревнований в соответствии с ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

Перечисляются все участники команды в алфавитном порядке

В Главную судейскую коллегию___

Чемпионата и Первенства Калужской области по спортивному туризму на пешеходных дистанциях_____________

название соревнований

от ______________________________

название командирующей организации, адрес, телефон, e-mail, http

ЗАЯВКА

на участие в Чемпионате и Первенстве Калужской области по спортивному туризму на пешеходных дистанциях

Просим допустить к участию в соревнованиях 15 ноября 2020 года команду _____________________________________________________________________ в следующем составе:

Всего допущено к соревнованиям ________ человек. Не допущено к соревнованиям человек, в том числе

М.П. Врач / /

Печать медицинского учреждения подпись врача расшифровка подписи врача

Представитель команды

ФИО полностью, домашний адрес, телефон, e-mail

«С правилами техники безопасности знаком» / /

подпись представителя расшифровка подписи

Судья от команды

ФИО полностью, домашний адрес, телефон, e-mail

«С правилами техники безопасности знаком» / /

подпись представителя расшифровка подписи

Руководитель / /

М.П. название командирующей организации подпись руководителя расшифровка подписи