Именная заявка. в краевых соревнованиях «Школа безопасности-2020»

УТВЕРЖДАЮ ____________________________ ^{(руководитель организации)} ____________________________ «___» _________________ 2020г. М.П.

Именная заявка

на участие команды _________________________________________

^{(наименование организации)}

в краевых соревнованиях «Школа безопасности-2020»

№ п/п	Фамилия, имя отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Отметка о прививке против клещевого энцефалита	Виза врача и его личная печать
1.
2.
…

Всего допущено к соревнованиям ______ участников.

Врач _______________ / _________________

^{ФИО полностью подпись}

Руководитель команды ___________________________________

^{ФИО полностью подпись}

Заместитель руководителя команды _________________________

^{ФИО полностью подпись}

Реквизиты организации (индекс, адрес, телефон, факс)

Подпись должностного лица

«___» ______________ 2020 г.