Гарантийное письмо об отсутствии противопоказаний к проведению вакцинации гражданина

Дано гражданину________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Адрес: _________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

от Главного врача/заведующего лечебным учреждением
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Адрес:_________________________________________
_______________________________________________

Гарантийное письмо об отсутствии противопоказаний к проведению вакцинации гражданина

Настоящим письмом___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)

в лице главного врача/заведующей/доктора_____________________________________________гарантирует

гражданину Российской Федерации______________________________________________________________, номер медицинского полиса:__________________________, что вакцина ______________________________, не содержит веществ нейротоксического или другого токсического действия, прошла все необходимые исследования и имеет соответствующий сертификат, и абсолютно безопасна в отношении поствакцинальных осложнений. А так же берет на себя ответственность за те риски, которые невозможно предугадать прививаемому вследствие непроведения лечебным учреждением диагностики здоровья прививаемого на предмет выявления противопоказаний а также аллергической реакции на введение препарата, и непринятия мер по выявлению таковых противопоказаний и обстоятельств, вызывающих негативные последствия для здоровья прививаемого.

Настоящим лечебное учреждение гарантирует гражданину__________________________________________, либо его представителю (наследнику) денежную компенсацию и несет всю ответственность за нанесение ущерба здоровью гражданина в случае возникновении у него на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации следующих заболеваний и состояний:

1. Чрезмерные по силе токсические реакции в первые трое суток после вакцинации, сопровождающиеся выраженным нарушением состояния (подъемом температуры выше 39,5.°С, ознобами, вялостью, нарушением сна, анорексией, рвотой, носовыми кровотечениями, фебрильными судорогами, галлюцинаторным синдромом – 50 000 руб

2. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций местного характера (гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров)- 50 000 руб

3. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций общего характера:
- анафилактический шок - 50 000 руб.
- крапивница - 20 000 руб.
- отек Квинке - 30 000 руб.
- синдром Лайелла - 50 000 руб.
- синдром Стивенса-Джонсона - 50 000 руб.
- многоморфная экссудативная эритема - 50 000 руб.
- манифестация и обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей - 100 000 руб.

4. Иммунокомплексные заболевания:

- сывороточная болезнь - 120 000 руб.
- геморрагический васкулит - 120 000 руб.
- узелковый периартериит - 120 000 руб.
- гломерулонефрит - 120 000 руб.
- тромбоцитопеническая пурпура - 120 000 руб.

5. Поствакцинальные осложнения с поражением центральной и периферической нервной системы:
- поствакцинальный энцефалит - 200 000 руб.
- энцефаломиелит - 200 000 руб.
- полиневрит - 200 000 руб.
- синдром Гийена-Барре - 200 000 руб.

6. Заболевания с аутоиммунным механизмом развития:
- миокардит - 200 000 руб.
- ювенильный ревматоидный артрит - 200 000 руб.
- аутоиммунная гемолитическая анемия - 200 000 руб.
- системная красная волчанка - 200 000 руб.
- дерматомиозит - 200 000 руб.
- склеродермия - 200 000 руб.

7. Иные поствакцинальные осложнения после введения вакцины:
- различного рода бронхиты, пневмания – 200 000 руб.
- подмышечный и шейный лимфадениты, поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы, келоидные рубцы – 200 000 руб.
- сворачивание крови – 200 000 руб.
- иные осложнения имунного характера – 200 000 руб.

12 Следующая ⇒