Форма составления списков контактных с заболевшим COVID-19

Форма составления списков контактных с заболевшим COVID-19

Заболевший: ФИО, дата рождения, группы, эпид.номер.

Дата последнего посещения занятий заболевшим.

Форма обучения группы –

Форма обучения группы контактных после выявления заболевания (дистанционная / справка освобождения от учебы ф.№ 095/у)________________

ИНФОРМАЦИЯ, ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ:

1. Контактный телефон заболевшего, электронная почта.

2. Место проживания контактного общежитие/ на дому

3. Староста группы: ФИО, телефон, электронная почта

Список группы контактных

№	Ф.И.О.*	число месяц год рождения*	телефон*	адрес фактического проживания в СПб*	Факт посещений учебных занятий за предыдущие 14 дней от даты последнего посещения занятий заболевшим (заполняется в случае очного обучения)*	мед организация осуществляющая мед. наблюдение контактного (дата передачи сведений ГП 76 в территориальную мед. организацию)
1.
2.
3.
10.
11.
12.
13.

*Графы заполняются ответственным в дирекции, на факультета СПО.

** Графы заполняются медицинским работником образовательной организации.