в отдел образования Малоярославецкой районной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ №_____

в отдел образования Малоярославецкой районной администрации

муниципального района « Малоярославецкий район»

о выдаче направления (путевки) для пребывания

в детских оздоровительных лагерях, пансионатах

Я, _________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу:__________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

_______________________________________________________________________________________тел._____________________________

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу предоставить моему ребенку (указать Ф.И.О. полностью, дата рождения)

1.___________________________________________________________________________________ 2.___________________________________________________________________________________

направление (путевку) для пребывания в детском оздоровительном лагере, (пансионате)_________________________________________ смена___________________________

Место работы родителей:_______________________________________________________________

Для предоставления направления (путевки) для пребывания в детском оздоровительном лагере, пансионате представляю следующие документы:

№ п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Категория семьи______________________________________________________________________

«Даю свое согласие отделу образования, расположенному по адресу: г.Малоярославец, ул.Горького, д.29, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены».

Обязуюсь сообщить в отдел образования Малоярославецкой районной администрации, наделенный государственными полномочиями по организации отдыха и оздоровления детей, о возникших изменениях в персональных данных (паспорт, адрес, контактный телефон, место работы и т.д.)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

«________» ______________20___года _____________________

(подпись заявителя)

Подтверждаю, что поставлен (а) в известность о самостоятельном подвозе ребенка в загородный оздоровительный лагерь и обратно.

Гарантирую самостоятельную доставку ребенка в загородный оздоровительный лагерь (пансионат) и обратно или возврат направления (путевки) за 10 (десять) дней до заезда.

«________» ______________20___года _____________________

(подпись заявителя)