ЗАЯВЛЕНИЕ. Согласен на обработку персональных данных____. подпись). Ответ выдать на руки / отправить почтой

И.о. главы администрации

МО «Кировск»

Кротовой О.Н.

от _____________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________________

проживающего (ей) по адресу:

_______________________________

тел.____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Согласен на обработку персональных данных________________________

(подпись)

Ответ выдать на руки / отправить почтой

______________________________________

(подчеркнуть)

Подпись__________________ Дата_____________