ОВД Промышленного МО г. Владикавказа 21.12.2009 г.

Приложение № 2

к Административному регламенту (подп. 16.1, 16.2) (приказ ФСБ России от 07.08.2017 г. №455)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)

лиц и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных

средств в пограничную зону РСО-Алания, Алагирский, Ирафский, Пригородный и Затеречный районы (н.п. Абайтикау, турбаза «АУСБ «Дигория», Верхние радоновые ванны, г. Казбек)

(субъект Российской Федерации, муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место[1])

с целью: туризм, альпинизм

на срок: с 10 июля 2021 г. по 01 сентября 2021 г.

Транспортное средство

(тип, марка, модель, государственный

регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): Петров Сергей Павлович

Дата рождения____12.04.1980г.____________________________________________________________

Гражданин

Российской Федерации

Иностранный

гражданин

Лицо без

гражданства

нужное отметить знаком «V»

Гражданство (подданство): Российская Федерация

Пол (нужное отметить знаком «V»): муж.; жен.

Место жительства Вологодская область, г. Череповец, ул. Садовая, д.5, кв.2

Место пребывания

Место фактического проживания[2]

Телефон 8-928-499-05-45

Документ, удостоверяющий личность паспорт 9013 № 214669

(вид, серия (при наличии), номер, дата и место выдачи)

ОВД Промышленного МО г. Владикавказа 21.12.2009 г.

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска,
в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы: ксерокопию паспорта

Дополнительная информация готовый пропуск прошу направить письмом по адресу

места жительства

Заявитель _______ Петров С.П.

(подпись) (расшифровка подписи)

Заявление принято ___ __________ 20 __ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил (а):

(подпись) (расшифровка подписи)

[1] Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

[2] Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.