ЗАЯВЛЕНИЕ. указать инструмент). СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ. СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ. в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, для оформления

Директору СПБ ГБУ ДО «Санкт-Петербургская детская музыкальная школа №9 » Питулько Михаилу Михайловичу от _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество родителя/законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) в ДМШ на отделение

……………………………………………………………………………………………

(указать инструмент)

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ

Фамилия, имя, отчество………………………………………………………………………..……………

Число, месяц, год рождения………………… Возраст на 01.09.21 ___ ………лет

Обучается в общеобразовательной школе №…….., класс …………

Имеется ли дома музыкальный инструмент, какой………………………………………………….…

На каком музыкальном инструменте обучался ранее и сколько времени………….………………

………………………………………………………………………………………………………….………..

Имеется ли у ребенка ограничения возможности здоровья (нужное отметить):

по слуху:

____

по зрению:

____

с нарушениями опорно-двигательного аппарата:

____

другие ОВЗ:

____

Имеется ли у ребенка инвалидность (да, нет): ……………………

Адрес места жительства поступающего ……………………………..………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………...

Домашний телефон…………….… Мобильный телефон поступающего ………...…………….

(при наличии)

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Отец: Ф.И.О……………………………………………………………………………………...…………...

Место работы, должность…………………………………………………………………………………..

Мобильный телефон………………………………………….

Мать: Ф.И.О……………………………………………………………………………………………………

Место работы, должность…………………………………………………………………………………..

Мобильный телефон………………………………………….

Электронная почта одного из родителей__________________________________________

Паспортные данные одного из родителей (законных представителей) поступающего:

отец/мать (нужное подчеркнуть)

серия …….……… № …………………………., дата выдачи ………………..…………….........

кем выдан ……………………………………………………………………………………………………..

адрес регистрации …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………...

С процедурой конкурсного отбора ребенка согласен(а);

с уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на);

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, для оформления личного дела и договора.

Подпись ______________ (_____________________) «____»_________________20 ___ г.