Директору ГПОУ ЯО «Ярославский колледж культуры»

Директору ГПОУ ЯО «Ярославский колледж культуры»

С.А. Семенько

Гр.__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ № ______

Прошу принять меня для обучения на основную образовательную программу среднего профессионального образования по специальности _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

виду_________________________________________________________________________________

по очной, заочной (нужное подчеркнуть) форме обучения на места, финансируемые из бюджета Ярославской области, в рамках контрольных цифр приема, по договорам об оказании платных образовательных услуг (нужное подчеркнуть):

О себе сообщаю следующее:

1. Дата и место рождения________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

серия__________№____________, когда выдан «______»___________________________________г.

кем выдан ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Проживающего (ей) по адресу (регистрация): индекс _____________ область ___________________________________ район_________________________________ город _________________________ улица _____________________ дом _____ кор._____ кв._____

проживающего (ей) по адресу (фактический): индекс _____________ область ___________________________________ район_________________________________ город _________________________ улица _____________________ дом _____ кор._____ кв._____

4. Контактные телефоны ________________________________________________________

5. Предыдущий уровень образования, полученный в _________ году: основное общее, среднее общее, среднее профессиональное, высшее профессиональное (нужное подчеркнуть)

6. Документ о предыдущем уровне образования: аттестат об основном общем образовании, аттестат о среднем общем образовании, диплом об образовании и о квалификации (нужное подчеркнуть)

серия______№______________________________, когда выдан «______»_____________________г.

кем выдан ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. В общежитии нуждаюсь, не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).

8. В создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья нуждаюсь, не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).

9. Среднее профессиональное образование получаю впервые.

_________________________

(подпись поступающего)

10. С лицензией на осуществление образовательной деятельности и приложением к ней ознакомлен (а).

_________________________

(подпись поступающего)

11. Со свидетельством о государственной аккредитации образовательной деятельности по образовательным программам и приложением к нему ознакомлен (а).

_________________________

(подпись поступающего)

12. Уведомлен (а) о том, что оригинал документа об образовании или документа об образовании и (или) квалификации должен быть предоставлен в приемную комиссию до 24 августа 2020 года (включительно).

_________________________

(подпись поступающего)

13. Извещен (а), что в случае представления поступающим сведений, не соответствующих действительности, колледж вправе возвратить документы.

_________________________

(подпись поступающего)

14. Согласно правилам приема прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

«_____» _______________ 20___ г.

________________/_____________________