Полный почтовый домашний адрес

1. Автор:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

2. Место работы, учебы
(полное название организации)

3. Должность, отдел(факультет, курс, группа)

4. Полный почтовый адрес организации(если не УГТУ)

5. Полный почтовый домашний адрес

6. Контактные телефоны(с указанием кода)

7. E-mail

8. Номер и название секции

Выберите элемент.

9. Название доклада

10. Название файла(№ секции_Фамилия_ВУЗ.doc)

11. Руководитель 1:

Фамилия

Имя

Отчество

Степень

Звание

Выберите элемент.

Должность

12. Руководитель 2:

Фамилия

Имя

Отчество

Степень

Звание

Выберите элемент.

Должность

13. Соавторы(не более 2-х человек)

1. ФИО

Дата рождения

Место работы, учебы, должность

Полный почтовый домашний адрес

Контактный телефон

E-mail

2.ФИО

Дата рождения

Место работы, учебы, должность

Полный почтовый домашний адрес

Контактный телефон

E-mail

14. Участие (для иногородних)

q – очно q – заочно

15. Требуется ли размещение в общежитии(для иногородних)

q – да q – нет

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя и отчество, дата и место рождения, адрес проживания, семейный статус, информация о наличии имущества, образование, доходы, и любая информация.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

«_____» ______________ 20___ г. ___________________(подпись)