о намерении заключить договор о подключении

Предварительная Заявка № 13-21-____________

о намерении заключить договор о подключении

в рамках догазификации

1. Ф. И. О. заявителя: _______________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт _______________________выдан __________________________________________, ИНН/СНИЛС: __________________________

3. Адрес объекта индивидуального жилищного строительства, планируемого к газификации: __________________________________________________________________________________

4. Кадастровый номер земельного участка: ______________________

5. Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства, планируемого к газификации: ______________________________

6. Адрес для корреспонденции:_______________________________________________________

7. Мобильный телефон (ы) заявителя: ___________________________

8. Адрес электронной почты заявителя: _________________________

9. Планируемая величина максимального часового расхода газа __________ куб.метров в час.

10. Номер и дата выданных ранее и действующих технических условий и (или) заключенного договора о подключении на планируемый к газификации объект индивидуального жилищного строительства (при наличии): _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Приложения:

№	Наименование документа[1]	Количество листов	Отметка о наличии
	копия правоустанавливающего документа на земельный участок, на котором располагается принадлежащий заявителю объект индивидуального жилищного строительства
	копия документа, подтверждающего право собственности на объект индивидуального жилищного строительства
	ситуационный план
	В случае если предварительная заявка на догазификацию подается представителем заявителя: -доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя
	Расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб.метров в час

Подписывая данную заявку я, _______________________________________________________,

даю свое согласие ПАО «Газпром газораспределение Уфа», находящемуся по адресу: Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Новосибирская, д. 2 корп.4, на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу ООО «Газпром межрегионгаз Уфа» (ОГРН 1020202854979), а также иным третьим лицам или любое другое использование моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, исключительно для целей, связанных с ее исполнением. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Заявитель
		(подпись)		(ФИО)

Заявитель проинформирован, что:

- поданная им заявка о подключении объекта индивидуального жилищного строительства в рамках догазификации будет принята к рассмотрению ПАО «Газпром газораспределение Уфа» (далее -ГРО) с момента вступления в силу нормативных актов РФ, регламентирующих порядок и условия догазификации. С момента вступления указанных нормативных актов в силу, заявителю в установленные сроки будет направлен договор о подключении объекта индивидуального жилищного строительства в рамках догазификации;

- услуги по подключению в рамках догазификации без взимания платы с заявителя включают в себя мероприятия до границ земельного участка заявителя;

В случае перехода и иного прекращения права собственности на земельный участок и (или) объект индивидуального капитального строительства, которые указаны в настоящей заявке, заявитель обязан незамедлительно уведомить об этом ГРО в письменном виде по адресу 452683, Башкортостан Респ, Нефтекамск г, Карла Маркса ул, дом № 15, (адрес электронной почты филиала neftekamskgaz@bashgaz.ru)

Заявитель
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

[1] Документы, указанные в таблице, являются обязательными для предоставления заявителем кроме пункта 4