Укажите галочкой. выполненный норматив. ФИО (разборчиво!): _. Дата рождения: «_» ___ _ г. Номер годового билета: . Почтовый адрес (разборчиво!) Индекс: ___

№ __________ (заполняется организаторами)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ФОРМА РЕГИСТРАЦИИ НОРМАТИВА

Укажите галочкой

выполненный норматив

или установленный рекорд:

ФИО (разборчиво!): _______________________________________________________________

Дата рождения: «___» _________________ _____ г. Номер годового билета: __________

Почтовый адрес (разборчиво!) Индекс: ___________ Область: _________________________

___________________________ __________________________ ______ _______ ________

ГОРОД УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА

Телефон: 8 – ( _ _ _ ) _________________ Эл.почта:__________________________________

Название соревнований: ____________________________________________________________

ВЕРСИЯ: ЛЮБИТЕЛИ (с допинг-контролем)____ ПРО (без допинг-контроля)____

ФИО тренера: ___________________ Дата соревнований:____________ Подпись:__________

ГОТОВНОСТЬ УДОСТОВЕРЕНИЯ – 4-5 МЕСЯЦЕВ С МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ!

ВИД УПРАЖНЕНИЯ (нужное подчеркнуть):

Пауэрлифтинг Жим лёжа Приседания Становая тяга

Пауэрспорт Жим штанги стоя Подъём штанги на бицепс

Силовое двоеборье Жимовое двоеборье Тяговое двоеборье

Парная становая тяга Стритлифтинг классический: двоеборье

Одиночные подтягивания Одиночные отжимания Лог-лифт

Парная становая тяга Военный жим Армлифтинг

ДИВИЗИОН: _____________________________________________________________________

(Без экипировки, Софт-экип 1-2 слоя, Софт экип 3 слоя, Однослойная экипировка, Многослойная экипировка)

Весовая категория: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: кг

НАРОДНЫЙ ЖИМ, НАРОДНАЯ ТЯГА, многоповторный СТРИТЛИФТИНГ

Весовая категория: Вес штанги: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: повт.

РУССКИЙ ЖИМ, РУССКАЯ ТЯГА

Номинация: Весовая категория: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: повт.

К заполненной форме приложите два фото 3х4см, и отправьте ОБЫЧНЫМ (не заказным!) письмом по адресу:

620085, г.Екатеринбург, ул. Агрономическая, д.30, кор.«А», кв.43, Репницыной Марине Владимировне.

Удостоверение будет выслано Вашему региональному представителю, либо на адрес, указанный Вами в форме.

http://www.пауэрлифтинг-россия.рф e-mail: 1npa@mail.ru тел.: 89221743437

Укажите галочкой. выполненный норматив. ФИО (разборчиво!): ___. Дата рождения: «___» _____ _____ г. Номер годового билета: __. Почтовый адрес (разборчиво!) Индекс: ___