ЗАЯВЛЕНИЕ. о допуске к аккредитации специалиста

Председателю аккредитационной подкомиссии

Задорожной Елене Петровне

От Унежевой Дианы Ротмировны

Телефон 89627721633

Адрес электронной почты dianaunejeva07@icloud.com

Страховой номер индивидуального

лицевого счета 148-907-145 94

Дата рождения 01.03.1996

Адрес регистрации 36000 КБР, Нальчик, ул Тырныаузская д 3

ЗАЯВЛЕНИЕ

о допуске к аккредитации специалиста

Я, Унежева Диана Ротмировна информирую, что успешно завершил (а) освоение образовательной программы по специальности «Стоматология Терапевтическая », что подтверждает Диплом специалиста , серия 102631, № 015217, выдан 31 августа 2020 года, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Учитывая, что я намерен (а) осуществлять медицинскую деятельность по специальности на территории Российской Федерации, прошу допустить меня до прохождения процедуры аккредитации специалиста, начиная с первого этапа.

Прилагаю копии следующих документов:

1. Документа, удостоверяющего личность: паспорт гражданина Российской Федерации, серия 8316, №314901, выдан 09.11.2016 года, Отделом №1 УФМС России по КБР в гор. Нальчике

2. Документа (ов) об образовании:

2.1. Диплом специалиста , серия 102631, № 015217 выдан 31 августа 2020 года, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

2.2. Диплом ВО серия 100724, № 2337648, выдан 22 июня 2018 года, ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х.М.Бербекова»

3. Страхового свидетельства государственного пенсионного страхования: 148-907-145 94

4. Иных документов:

4.1. Информированное согласие на проведение первого этапа аккредитации специалиста с использованием дистанционных технологий;4.2. Расписка об ознакомлении аккредитуемого с условиями проведения этапов аккредитации в очном режиме.4.3. ____________________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам аккредитационной подкомиссии под председательством О.В. Гунченко на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

____________________________ _____________________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись) (Дата)