Республика , г.Усть-Джегута, ул.Первомайская

Председателю аккредитационной подкомиссии

От Каракетовой Медины Руслановны

Телефон ___89380298118_____________________

Адрес электронной почты karaketova1996@mail.ru

Страховой номер индивидуального

лицевого счета 162-582-318 67

Дата рождения 10.08.1996

Адрес регистрации 369300 Карачаево-Черкесская

Республика , г.Усть-Джегута, ул.Первомайская

д.45.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о допуске к аккредитации специалиста

Я, Каракетова Медина Руслановна информирую, что успешно завершил (а) освоение образовательной программы по специальности «терапия», что подтверждает Диплом об окончании ординатуры, серия 102631, № 018877, выдан 31.08.2021 года, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Учитывая, что я намерен (а) осуществлять медицинскую деятельность по специальности на территории Российской Федерации, прошу допустить меня до прохождения процедуры аккредитации специалиста, начиная с первого этапа.

Прилагаю копии следующих документов:

1.Документа, удостоверяющего личность: паспорт гражданина Российской Федерации, серия 9116, № 724518, выдан 18.09.2016 года, Отделом УФМС по Ставропольскому краю и Карачаево-Черкесской республике по Усть – Джегутинскому району .

2. Документа (ов) об образовании:

2.1.Диплом ВО, серия 100924 , № 4853938, выдан 05.07.2019 года, ФГБОУ ВО « Северо- Кавказская академия « г.Черкесск .

2.2. Диплом ВО серия 102631, № 018877, выдан 31.08.2021года, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

3. Страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:162-582-318 67

4. Иных документов:

4.1. Информированное согласие на проведение первого этапа аккредитации специалиста с использованием дистанционных технологий;4.2. Расписка об ознакомлении аккредитуемого с условиями проведения этапов аккредитации в очном режиме.4.3. ____________________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам аккредитационной подкомиссии под председательством О.В. Гунченко на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

____________________________ _____________________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись) (Дата)