Заявление. г. мной ошибочно произведен платеж в размере _руб. _ коп., на номер лицевого счета /// /// ////. . Прошу вышеуказанную сумму. Платежные документы прилагаю.. Контактный телефон (обязательно к заполнению): //_

Куда	В ПАО "ВымпелКом"
От
	Юр. лица – наименование

	Ф.И.О. и паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
		ПАО «ВымпелКом» 127083, Москва ул. 8 Марта, д.10, стр.14 www.internet.beeline.ru Т: 8-800-700-8000 Ф: 8-800-700-8000 (доб. 3)

Заявление

«___»_________200__г. мной ошибочно произведен платеж в размере ___________руб. ___ коп., на номер лицевого счета __/__/__/ __/__/__/ __/__/__/__/.

Прошу вышеуказанную сумму

¨ перевести на номер лицевого счета __/__/__/ __/__/__/ __/__/__/__/.

¨ вернуть на расчетный счет/банковскую карту

Платежные документы прилагаю.

Контактный телефон (обязательно к заполнению): __/__/__/ - __/__/__/ - __/__/__/__/.

С частичным переносом/возвратом средств СОГЛАСЕН/ НЕ СОГЛАСЕН (не нужное зачекнуть)

Банковские реквизиты (заполняются в случае безналичного перечисления ошибочного платежа):

Получатель (ФИО) ____________________________________________________________________

Банк________________________________ Отделение банка _________________________________

Лицевой счет получателя

Корр. счет банка

Расчетный счет в банке для перечисления физ.лиц

О сроках и условиях выполнения безналичного перевода на расчетный счет информирован.

Номер банковской карты

	"___"______________200___г.
	Дата

Подпись Клиента

Фамилия И.О. Клиента

Подпись сотрудника

Фамилия И.О. сотрудника