Прошу принять моего ребенка. В творческий коллектив__

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Директору Дома культуры

Верхнее Дуброво

Е.Ю Рубцовой

от _____________________

_______________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка

ФИО _______________________________________________________

Дата, год рождения_______________национальность______________ класс ___

В творческий коллектив______________________________________________

Руководитель коллектива _____________________________________________

С расписанием занятий ознакомлен/а ___________________________________

ФИО родителей /законного представителя_______________________________

____________________________________________________________________

Телефоны (контактные!)_______________________________________________

____________________________________________________________________

Место работы родителей / законного представителя________________________

____________________________________________________________________

Домашний адрес______________________________________________________

Статус семьи: полная, не полная, многодетная

(нужное подчеркнуть)

Льгота: _{(наличие документа)} Отсутствует Многодетная семья

Ребёнок – инвалид Дети работников культуры и искусства

Ребёнок – сирота

Справка о состоянии здоровья ребёнка прилагается.

Паспортные данные: серия _____ № _____________

Выдан: дата выдачи___________ кем выдан ___________________________

___________________________________________________________________

________________20___г. __________________________(__________________________)

Я___________________________________________________________________

(ФИО)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов в следующем объёме:

1.фамилия, имя, отчество;

2. дата рождения

3.адрес места жительства;

4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях , предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152 ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего документа

________________20___г. __________________________(__________________________)

(подпись) (расшифровка подписи)

12 Следующая ⇒