Ректору ФГБОУ ВО ОРГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ Мирошниченко И. В.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Лицензия на право ведения образовательной деятельности Серия 90Л01 № 0009434 от 02.09.2016 Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки

От

Ректору ФГБОУ ВО ОРГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ Мирошниченко И. В.

Фамилия

Гражданство

Имя

Документ, удостоверяющий личность

Отчество

Дата рождения

серия

№

Место рождения

Когда и кем выдан:

Проживающего(ей) по адресу:

Телефон : дом. -

сотовый -

рабочий -

Адрес электронной почты:

З А Я В Л Е Н И Е № _________

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на выбранные направления подготовки (специальности) ФГБОУ ВО ОРГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ:

№ п.п.

Направление подготовки

Форма обучения*

Основание поступления**

Категория приема***

Вид образования

Организация, в которую подано согласие на зачисление:

Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний по нижеуказанным основаниям на соответствующем языке и с предоставлением соответствующих специальных условий:

№ п.п.

Наименование предмета

Основание допуска

Язык

Специальные условия

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

№ п.п.

Наименование предмета

ЕГЭ (баллы)

Наименование и номер документа

О себе сообщаю следующее:

Предыдущее образование:

Окончил(а) в

году

образовательное учреждение:

Аттестат/диплом

серия, №

выданный

Медаль (аттестат, диплом "с отличием")

Победитель Всероссийских олимпиад (член сборной)

Реквизиты диплома олимпиады:

Иностранный язык:

английский

При поступлении имею следующие льготы:

Документ, предоставляющий право на льготы:

Нуждаюсь в предоставлении общежития:

О себе дополнительно сообщаю:

Место работы:

Должность:

Способ возврата поданных оригиналов документов в случае непоступления на обучение:

Лично

Сведения о наличии индивидуальных достижений:

г.

(Подпись поступающего)

Высшее профессиональное образование получаю

впервые не впервые

(Подпись поступающего)

С копией лицензии на осуществление образовательной

деятельности (с приложением) ознакомлен(а):

(Подпись поступающего)

С копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением)

или с информацией об отсутствии указанного свидетельства ознакомлен(а):

(Подпись поступающего)

С Правилами приема и условиями обучения в данном

образовательном учреждении ознакомлен(а):

(Подпись поступающего)

С правилами подачи апелляций ознакомлен(а):

(Подпись поступающего)

С датой предоставления подлинника документа

об образовании ознакомлен(а):

(Подпись поступающего)

Подтверждаю достоверность сведений в заявлении о себе:

(Подпись поступающего)

С датой предоставления согласия на зачисление ознакомлен(а):

(Подпись поступающего)

С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и

преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата

и программам специалитета ознакомлен(а):

(Подпись поступающего)

Подтверждаю отсутствие:

диплома бакалавра V

диплома специалиста V диплома магистра V

(Подпись поступающего)

Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого

права только в данную организацию высшего образования

(Подпись поступающего)

Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого

права только на одну образовательную программу

(Подпись поступающего)

Подтверждаю подачу заявления в не более чем 5 организаций высшего образования, включая организацию, в которую подается данное заявление:

(Подпись поступающего)

Подтверждаю подачу заявления в не более чем по 3 специальностям и (или) направлениям подготовки в данной организации

(Подпись поступающего)

На обработку своих персональных данных согласен (согласна)

(Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии

(Подпись ответственного)

20__

г.