Анкета о состоянии здоровья. Уважаемые студенты! Благодарим за участие в опросе!. После заполнения персональной части, обведите или подчеркните подходящий для Вас вариант ответа.. Наименование ВУЗа (колледжа), института/факультета/№ группы ___

Приложение № 4

утверждено приказом СПб ГБУЗ «ГП № 76»

от 13.08.2021 г. № 249

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемые студенты! Благодарим за участие в опросе!

После заполнения персональной части, обведите или подчеркните подходящий для Вас вариант ответа.

1. ФИО ___________________________________________________________________________

2. Дата рождения (чч.мм.гггг) _______________________________________________________

3. Наименование ВУЗа (колледжа), института/факультета/№ группы _____________________

___________________________________________________________________________________

4. Имеется ли у Вас инвалидность? нет да, группа 1 2 3, инвалид с детства,

срок инвалидности до________, бессрочно

5. Имеются ли у Вас аллергические реакции? нет да, медикаментозная (указать препараты) _____________________________________ бытовая, сезонная

6. Проводились ли Вам гемотрансфузии (переливание крови)? нет да

7. Проводились ли Вам операции? нет да, когда___________ какая_____________________

8. Вредные привычки нет да, курение, кол-во сигарет в день _______, употребление спиртного, употребление психотропных веществ

9. Имеются у Вас ли хронические заболевания? нет да, Сахарный диабет, Бронхиальная астма, Гастрит с частыми обострениями, Язвенная болезнь желудка, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Панкреатит, Гепатит, Гломерулонефрит, Пиелонефрит, Анемия, Врожденный порок сердца, Другие врожденные пороки, Артериальная гипертензия, Нарушения ритма сердца, Вегето-сосудистая дистония (ВСД), другие заболевания________________________________________________________________________

С какого года указанное заболевание? _________________________________________________

Какое лечение получаете? (указать принимаемые лекарственные средства)_________________________

__________________________________________________________________________________

10. Укажите свой рост ______ вес __________

11. Имеются ли жалобы в настоящее время? нет да (какие?) __________________________

__________________________________________________________________________________

12. Занимаетесь ли вы спортом? нет да (каким видом спорта?) _________________________

Информирован(а) об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений.

Дата_______________ Подпись_____________________________

Настоящая анкета создана для ускорения проведения медицинского осмотра студентов (учащихся). Указанные вами сведения необходимы исключительно для врачей СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника № 76» для дальнейшего полноценного наблюдения за вашим состоянием здоровья в период обучения и будут храниться в вашей медицинской карте. Убедительно просим отнестись с пониманием и ответственностью к заполнению данной анкеты, наша работа направлена на улучшение вашего здоровья. Врачи и медицинские сестра нашей поликлиники всегда открыты к общению и готовы вам помочь.